『스마트학습실』참여신청서(개인)

접수번호

2023-

프로그램명

스마트학습

*스마트 강사

□신청  □미신청

신청자

*성   명

* 생년월일

*휴대전화

* 성별

□남    □여

*교육가능

일자 및 시간

월요일, 수요일~금요일 가능

(법정공휴일 제외, 주말 이용시 별도 상담 요함)

□ 10:00 ~ 11:00

□ 11:00 ~ 12:00

□ 13:00 ~ 14:00

□ 14:00 ~ 15:00

□ 15:00 ~ 16:00

□ 16:00 ~ 17:00

*동반자

학습자□ / 가족□ /  기관□ /  기타(       )□

*장애유형

지적□ / 자폐□ / 뇌병변□ / 기타□

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 장애 유형, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『스마트학습실』참여신청서(단체)

				접수번호		2023-
프로그램명		스마트학습실 참여신청서
신청자	* 시 설 명		*인 원	남( 명) / 여( 명)
	스마트강사	신청 □ 미신청 □
	*담 당 자		*연락처
	*교육가능 일자 및 시간	월요일, 수요일~금요일 가능 (법정공휴일 제외, 주말 이용시 별도 상담 요함)			□ 10:00 ~ 11:00 □ 11:00 ~ 12:00 □ 13:00 ~ 14:00 □ 14:00 ~ 15:00 □ 15:00 ~ 16:00 □ 16:00 ~ 17:00
주의사항 센터에서 운영하는 학습 프로그램 참여 및 시설 이용 시 학습자의 안전을 위하여 시설 및 단체 등의 인솔자(보호자)는 필수적으로 수업을 참관하여야 합니다. ※ 단체 신청 시 아래 참여 명단을 작성해 주세요 칸을 추가하여 사용하시면 됩니다. 2023년 월 일 신청자 : (직인/사인) 의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『스마트학습실』참여신청서(단체)

구분	성명	생년월일	성별	장애유형	장애정도
0	홍길동	1990. 1. 1.	남/여	자폐/지적/뇌병변/기타
1
2
3
4
5
6

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

의정부시발달장애인평생교육지원센터는(은) 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 장애 유형

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청자(단체) :              (직인/사인)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하